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医院分娩护理单(正常分娩护理查房免费范文)

今天给各位分享医院分娩护理单的知识,其中也会对正常分娩护理查房免费范文进行解释,如果能碰巧解决你现在面临的问题,别忘了关注本站,现在开始吧!本文目录一览: 1、

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产妇住院生孩子要带些什么东西呢?

证件等:孕期保健手册、病历册、社保卡、夫妇双方身份证原件、户口本、信用卡

产妇喜爱的小零食、巧克力、果汁饮料

软毛牙刷、牙膏、梳子、肥皂、脸盆、卫生纸、吸管、杯子、大小毛巾若干、内衣裤一两套、出院服装一套

(1)护垫(用于分娩征兆、见红)、偏大号卫生巾

(2)产妇内裤(多倍几条,也有用一次性内裤的)

(3)肥大、易于穿脱的开衫睡衣或哺乳衣两件 (产妇出汗多,要勤换)

(4)哺乳胸罩或背心2-3件

(5)头围(生完后要包头的)

(7)棉袜2双,带跟拖鞋1双

(8)洗脸毛巾2条,洗脚毛巾1条,洗下身毛巾1条

(9) 防溢乳垫6对以上(置于哺乳胸罩内吸收漏出的奶水的,选择贝亲的一次性乳垫,特别好用)。

(10)小脸盆2个:1个洗脸1个洗下身

(11)牙刷、肥皂、头梳、护肤品等洗漱用具1套

(12)纸巾若干、产后卫生巾,长卫生纸若干,塑料袋若干(装零散物品、垃圾等)

(13)餐具一套、喝水杯一个(最好带吸管)

(14)笔和小记事本(住院期间用于记录宝宝每天的体温变化、大小便次数和喂奶次数)

(15)产后收腹带、孕妇卫生巾(计量型产妇垫)、孕妇垫单

(16) 靠垫2~3个(孩子出生后,喂奶时使用,会让你感觉更舒服)

(17) 床单、被罩、枕头:产院提供崭新的,但是不是纯棉的,而且没洗过,积压的特别脏。自己带一套比较卫生舒适

第二包

宝宝用品:

1. 奶粉(小包装,一般生完孩子头三天没有奶的时候用)

2. 葡萄糖粉1袋,10%冲水喝,(降黄疸的)3 奶瓶(2大1小125ml,250ml):母乳喂养的话一个小的就够了,用于喝水,最好要带吸管带把手的,吸管把手不用时可以先拿下来。新生儿用S码的奶嘴即使有奶,玻璃的好处是保温效果较pvc的强(贝亲240ML母乳实感喂奶,贝亲120ML母乳实感喂水)4 奶瓶保温桶:外出时用于保温。

5. 奶瓶奶嘴刷子(1套):清洗奶瓶奶嘴,最好要海绵的。

6. 软头小勺(刚生完没奶时可用来给宝宝喂奶粉,不能用奶嘴)

7. 婴儿碗、勺(1套):吃药、喝水用,勺最好买感温的。

8. 浴盆、浴网:(1 个): 最好买椭圆形的不要买圆的。

9. 小盆:(2个):一个洗脸一个洗屁屁。

10. 纱布手帕 (2包):可以洗澡和洗脸用

11. 洗澡巾(3条):纱布的或拆口罩用

12. 大浴巾(3-4条):纯棉、吸水、保暖,沐浴必备

13. 小毛巾和纱布毛巾(共6-8条) :洗屁屁用擦小嘴用,纱布毛巾很好。

14. 尿裤(2条):s号1条 ,m号1条,透气、防漏、两侧可调节,穿脱容易,清洗方便

15. 口水肩(2条):用口罩拆了或纱布毛巾更

16 防漏尿垫(3张):1大2小,防止尿湿床单

17. 奶瓶清洁液(1瓶):专门清洗奶瓶餐具、玩具

18. 湿纸巾(4包):用量很大,多准备几包,妈妈也要用,强生或贝亲,用处很多,给宝宝擦PP也可以用,用完扔掉,很方便

19. 一次性隔尿垫巾:也叫尿布伴侣,主要作用是迅速将尿渗透,不浸着宝宝屁股,尿布容易洗 。

20. 棉签: 清洁耳垢、肚脐、鼻孔和皮肤

21. 婴儿洗衣液或肥皂:洗婴儿衣服、尿布等,一般老人说以前的长条肥皂好用。

22. 水温计:清晰显示洗澡水温度,不含水银,使用安全。

23. 体温计:快速测温、方便准确

24. 洗发水、 沐浴露、润肤露\ 爽身粉、护臀膏、润肤霜、液体香皂、凡士林(各1盒)

宝宝衣物:

1 婴儿帽2个(冬季可选用棉绒帽、晴纶针织帽等,冬天的帽子要保暖)

2. 宝宝毛巾4条(最好买婴儿专用的,象纱布的那种贝亲和丽婴十八坊)

3. 睡袋(1套): 根据季节选择面料

4 短偏衫(和尚服) 5、6件 纯棉、柔软、贴身不,福尔马林要过关,婴儿容易汗湿,冬季每天洗澡不安全,还是勤换内衣吧)

5 斗篷 1件 冬天的宝宝外出时使用

6 围兜2个

7 抱毯一条

8 被子一床、小毛毯一条、枕头一个

9 大浴巾二三条(这个较实用,看见好的多买两条吧;既可当浴巾,又能当盖被,抱宝宝出去时还能当抱毯呢;)

10 包尿布裤(丽婴十八坊)

11.三角巾

12 口水巾 5条 建议用纱布材料的,容易吸水、洗涤、晾晒

13 小枕头2个。枕头高度约3公分,软硬要适宜,可用棉花、荞麦皮或用过的干茶叶等装填枕芯。也可准备大毛巾2-3条,折叠后当枕头使用,这样更易于更换或清洗。

医院分娩护理单(正常分娩护理查房免费范文)

我现在好紧张阿,我老婆再过几天就要生了,听医院的待产孕妇家人都在讨论待产包最全清单,有人知道吗?

进待产房要带的物品:

小毯子:医院待产房等到宫口开10指(很漫长的过程),小毯子护体,防止受凉。

睡裙:方面医生检查宫口的进度。

产妇卫生纸:生产时会有羊水破裂、见红等情况,准备一些质量好、面积大的产妇卫生纸很有必要。

产妇一次性马桶坐垫:生产后伤口侧切,需要小心护理,为了防止伤口细菌感染,一次性的马桶坐垫是很有必要的。

一次性仿棉内裤:方便下床时穿,医院不便洗内衣,用一次性最好。

产妇专用卫生巾:能穿内裤的时候垫一下,以防恶露太多。

产后妈妈要用的物品:

多功能清洁护理垫:3-5张防恶露弄脏床单。

一次性仿棉内裤:方便下床时穿,医院不便洗内衣,用一次性最好。

产妇专用卫生巾:能穿内裤的时候垫一下,以防恶露太多。

3D或6D防溢乳垫:在产妇分泌乳汁后派上用场,避免尴尬,非常实用。

孕产妇医用纱布月子牙刷:坐月子期间刷牙担心牙齿结构受到伤害,用月子专业牙刷,可洁牙齿,清牙缝,爽口气,不伤牙龈。

产妇一次性马桶坐垫:生产后伤口侧切,需要小心护理,为了防止伤口细菌感染,一次性的马桶坐垫是很有必要的。

另外不要忘了需要带上棉质毛巾3条、吸管、哺乳睡衣、棉签、以及各种干湿纸巾,方便擦汗和脏东西;

产后新生儿用的物品:

婴儿防水护脐贴:防止宝宝肚脐进水,感染肚脐。

婴儿高分子仿布尿垫:能防止小孩多尿而出现的饱和渗透,避免床单被罩湿掉。

碘伏棉棒:脐带未脱落以前,需保持局部清洁,干燥每天用碘伏消毒棉棒轻拭脐带根部即可,等待其自然脱落。

新生儿T型裤:尿垫可代替传统尿布可避免多次使用后细菌滋生,减省了清洗麻烦,保护屁屁干爽舒适,防止尿疹。

其次就是日常孩子所需的小衣服,带几身半背衣、和尚服,奶瓶,婴儿盆2个,一个洗手脸,一个洗屁屁。

Tips:在有条件的情况下,准妈妈可以根据自己的需求按照不同季节准备好待产包。

值得选择注意:1看有效成分含量,是否有不良添加剂;2看平台,资质是否齐全、是否有追溯机制,售后有保障。

美国医院产后是如何护理?

美国的产后护理,与中国最大的区别就在于人性关怀。除了细心体贴的服务之外,医护人员最关心的就是病人的感受,没有痛苦是其中很重要的一项。

产房婴儿护理

产房通常采用LDR三合一(待产、分娩、产后康复)产床,所以产后护理是从产床上开始的。当生产结束,护士给宝宝做完清理和检查,就会把宝宝抱到产妇胸口吸奶,第一时间进行肌肤接触和产后开奶,这样不仅利用了宝宝出生后吮吸反射最强的时机让宝宝学会吸奶,也有利于产妇及早下奶。然后护士会帮宝宝继续做各种数据录入,戴上报警器,还印了一对小脚模送给我。

婴儿保护措施

这个报警器和附带一些数据手环是我觉得最重要的一个环节,它体现了美国对婴儿保护的严谨制度。

1

护士牌

每个医护人员进门都会先做自我介绍,其中护士妹妹进来时还特别出示她胸口的粉色工作牌,除了佩戴这种粉牌的注册护士,其他人都没有资格把婴儿抱离房间。粉牌护士是12小时轮班制。

2

脚上的报警器

当住院期间如果有人把婴儿抱离医院,就会发起警报。

3

婴儿手环

婴儿的左右手和脚都戴满了各种数据手环来标识婴儿的身份,每次护士护理和用药都会要扫描手环,护理记录就都录入了电脑系统,确保不会用药错误,不仅整个医院能留存记录,连我的儿科医生在家都能随时看到婴儿状态的数据。这些手环中大部分都在出院时剪断,唯独留下右手一个,我当时问护士为什么不帮我剪掉,答曰:这个手环只能到家后再剪断,如果回家路上遇到警察查车,只有这个手环能标识她是我的孩子。

产房产妇护理

此时看似一切都平安了,但产后2小时是大出血的高发时段,仍需密切观察,所以营养液和血压计都不会立即撤离,护士会一直陪在我的身边。加上产妇通常都用了硬膜外麻醉(美国无痛分娩的普及率约80%),脚还不能立刻恢复力量,不能平稳走路,在第一次下床时由护士搀扶入卫生间,帮忙清洗下身,喷上止痛药,敷上清凉舒爽的冰片(Tucks,淘宝有售),装好产褥垫,穿上一次性内裤。唉妈,这服务之细致都让我难为情了。这些喷瓶、镇痛药、敷片、产褥垫、内裤、卫生巾,宝宝的衣帽、包被、纸尿裤、水奶都是医院提供,个人无需准备。

产后的排尿是护理的重点,护士会督促产妇排尿,美国要求在产后排尿2次,每次多余250Ml才能撤掉营养液,因此卫生间里的马桶是有计量筒的。

入住病房

产后2小时,腿部知觉都恢复了,也没有异常情况,护士就扶我坐上轮椅,推到我的产后病房,Pomona医院提供的是单人间,母婴同室,格局跟待产时差不多,有陪客留宿的沙发床和卫生间、衣柜、电视。医院的特有电视台专门讲解产妇和宝宝的护理,有节目单。床上有按钮可以调节床的角度、灯的亮度、电视音量,可以跟护士站通话,床边有移动餐桌,产妇在床上可以操纵一切,难怪那么多台湾妈妈都能够只身一人赴美生子,只要心理够坚强,确实是能独自完成。

医院提供产妇的三餐,都是西餐,有餐单可提前订制选择,此外还赠送一个2人份的欢庆套餐,那个饮料看似香槟实际是苹果苏打水。

这些餐点虽然精美,但是咱中国人实在是吃不惯,冰冻的芝士蛋糕、冰冻的牛奶、果冻、饼干,这些哪里是产妇能吃的,我要求不高,至少得喝口热汤吧。好在我的月子中心把月子餐送来了病房,有麻油猪肝、鸡汤、红糖水、银耳糖水等,真正的月子从病房就开始了。

病房护士

护士妹妹超赞的,人靓声甜,每次进房间都会问你疼吗?大便困难吗?宝宝吃了吗?一切都好吗?她怀揣各种神丹妙药,在我疼时给我止痛片,在我便秘时给我一粒通便药立刻通畅,热水常备在床边,护理宝宝也是轻声细语。

在美国,宝宝出生后就会跟中国一样立刻注射乙肝疫苗、采集足跟血(免费做新生儿遗传病筛查,此项在中国大多数城市是自费项目,深圳可报销部分费用),不打卡介苗因为肺结核在美国已经灭绝。护士带孩子去打疫苗之前,尽管都是免费的服务,她都会先向我说明并征求我同意。

儿科医生

这里的儿科医生是可以自己选择的,医生要想生意好,口碑很重要,这自然就促使他们提高服务品质,所以美国的医生不仅技术过硬,服务态度也都是一流。我在入院时根据其他妈妈的口碑选择了白医生,她以前曾在大陆的协和医院工作。白医生在产后第一天来查房,帮助检查宝宝的各项健康指标,并留下下次回诊的预约卡。

此外,母乳指导师每天也都会来询问情况,我的产科医生姜礼明在每天早上6点来查房。护士在产后第一天会拿来一本很专业的中文版护理手册供学习,还有办理出生证、社安号需要填写的资料也都送到床边,总体感觉就是衣来伸手、饭来张口。

出院

出院手续非常简单,到前台去结清账单即可,在大约 3周后可回医院取费用清零的账单。这对中国妈妈非常重要,无论诚实签还是旅游签,下次再入境美国时海关都会留意到这次入境3个月的记录,通常会询问为什么停留这么久以及是否占用了美国的福利,要证明没有申请白卡(给穷人的医疗保障),必须出示医院的清零账单。

出院之前护士要给我念注意事项,在大人和小孩出现哪些症状的情况下需要立即找医生就诊,这个有些复杂,她就用了电话三方翻译。

大部分医院都会在出院时赠送婴儿摇篮,但是我这个pomona医院并不提供,她们提前会提醒我需要准备,等到一切准备就绪,她就通知护工推轮椅来送我出院,此外她还必须亲自检查婴儿在提篮中是否固定好,安全带与婴儿身体之间应该仅剩可插入手掌的距离,然后就可以坐上月子中心的车凯旋回家了。

华南赴美生子专家  微信公众号【静候美宝】ID:usa_bb

正常分娩的护理注意事项

正常分娩时的注意事项

1.注意缓解阵痛,保持体力

选择自然分娩的妈妈,要知道阵痛是最难的,从阵痛开始到分娩需要好几个小时呢,那么妈妈在这个时候注意不要大声叫唤,消耗体力,应该做点其他的事情来分散注意力,从而缓解疼痛。比如是,来回慢慢地走动,并且调整自己的呼吸。

2.注意呼吸均匀

无论是阵痛,还是子宫口开,或者是产程当中,都要注意调整呼吸,尽量让呼吸匀称,做深而慢的呼吸,而且还要是腹式的呼吸,这对于生产过程也是十分有帮助的,同时在分娩的时候也要按照医生的指导来进行。

有时候,很多的注意事项,看起来很没有必要,但是,选择了自然分娩之后,还是应该多关注分娩的注意事项,这样才能让真正分娩的时候,有备而战,也能事半功倍。所以,这些注意事项Mark起来吧!

产前检查报销项目

1、产前检查能否报销

在开始阐述产前检查报销项目之外,很有必要再说一次,产检是可以报销的,主要是医疗保险和生育保险报销。如果有医社保,到产检时刷医保卡就会直接扣除报销,如果有生育保险,可以在宝宝出生后,通过生育保险报销一部分产检费用。此外,没有参加生育保险的孕妈也是可以享受待遇或补贴的。

2、产前检查报销项目

①常规项目:产检、血常规、血型、血糖、尿常规、肝功能、肾功能、乙肝表面抗原、梅毒血清学检测、HIV筛查、心电图、胎心监测、B超。

②医生根据病情需要而安排的备查项目:非整倍体母体血清学筛查、丙型肝炎抗体筛查、血红蛋白电泳、抗D滴度检查(Rh阴性者)、甲状腺功能筛查、阴道分泌物检查、宫颈脱落细胞学检查、宫颈分泌物检测淋球菌、宫颈分泌物检测沙眼衣原体。

3、产前检查报销注意事项

①分娩前产检最少做2次,而产前检查报销额度的上限是1400元,不符合上述报销项目内容要另外付费去做专项检查的。

②产前检查报销费用流程注意,参保人先行垫付费用,出院后5个月内向居委会办理申报手续;办完居委会相关手续,至市政服务中心或民政服务中心办理。

③产前检查报销具备材料:生育报销申报表、生育服务证、诊断记录证明、出生医学证明原件及复印件、医药费的相关收据和处方、出院小结或费用清单、医院方面开具的《金额现金结算证明》。

去医院生孩子一定要带一些护理纸吗?都有什么用处?

去医院生孩子要自己带产妇纸!

在怀孕七八个月的时候孕妈妈就开始准备待产包了,就是生怕忘记带一些必需品,毕竟是去医院生孩子,所需要的物品也比较多,认真仔细是应该的,而且是喜迎新生命,当然会比较高兴。  在去医院生孩子的时候都会带上大量的护理纸(月子纸),这种卫生纸是产妇专用的月子纸,比一般的纸张要大,用起来会比较方便。

去医院生过宝宝的妈妈都知道,医院是没有免费提供月子纸的,所以需要自己带去,而且月子纸的用量还比较大的,所以量也需要较多。  这些月子纸是怎么用的?

1.产妇破水后使用。有很多产妇会先破水,如果量不是很多一般都可以先待产,在这个过程中羊水会不时的流出来,为了防止细菌感染,也为了防止羊水把衣物弄湿,一般都会在下面垫一层厚厚的月子纸,因为太薄起不了什么作用,只要月子纸湿了就要及时更换,所以整个过程月子纸用量还是挺多的。

2.内检时要用到。在顺产的时候要等到宫口全开才可以进产房生产,而孕妈妈则从有分娩症状开始就要做N次内检,通过频繁的内检得知宫口扩张程度。每次做内检的时候都需要用到月子纸,内检的时候会再检查台上先铺上一层厚厚的月子纸,防止把检查台弄脏,每次检查完之后还会有少量的血液流出来,这个也需要用到月子纸来擦拭的。

3.灌肠时使用。生过的妈妈们都知道,在宝宝快要出来的时候是便意十足,有些妈妈还会在生产过程中排便,为了防止感染,需要尽快清理这些东西,这就需要用上月子纸了。有些产妇为了避免在生产过程中出现这些尴尬的现象,就会灌肠,在灌肠的时候也会用到大量的月子纸。在生产过程中也不时的需要用到月子纸。

4.产后恶露多需要用到月子纸。一些产妇在产后不方便行动,或者伤口比较疼不方便使用卫生巾,这就需要用月子纸铺在下面接住这些恶露,由于恶露比较多用到的月子纸相对也会多,等产妇方便一点就可以换上产妇卫生巾使用了。

5.检查消毒伤口使用。产妇在医院的时候每天医生都会对伤口进行检查,并且每天两次清洗消毒,为了方便检查,方便消毒就会使用月子纸。

除了这些月子纸,建议孕妈妈还要带一些一次性护理垫,因为产后恶露真的非常多,一不小心就会把衣服和床单弄脏,如果铺上护理垫就能把床单隔离开,脏了就换,起码不至于把床单弄脏,不然的话,要是遇上换床单的阿姨下班了自己就会觉得很难受。

懒妈妈生二宝的时候只带了2包产妇月子纸,因为太占地方了,不愿意带,而且医院门口有很多卖这些东西的。不过懒妈妈这边的医院现在也开始有些变化了,在产科也有月子纸卖了,估计是产科的一些医生,助产士遇到太多没有带月子纸的产妇了,所以干脆自己准备,也是以正常的市场价格卖给产妇,挺好的一个改变。而且医院里还有一种超大的产妇卫生巾,大概是60×20cm的,用起来特别方便,也就不需要像用卫生纸那样经常更换了,还没有生的孕妈妈不妨准备一些,超好用,特别是剖腹产。

生孩子可是一件大事,孕妈妈去医院之前一定要事先了解一下,有些医院不用月子纸,用的是护理垫,了解清楚了才好购买。检查好待产包,千万不要漏带了一些很重要的东西,比如说银行卡,现金☺☺。

我是懒妈妈,一个二胎宝妈,多平台原创作者,混迹于育儿圈多年,专注于孕产,育儿方面的解答,关注我了解更多。图片来源于网络,侵权删。

一般护理记录单书写样本

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录,不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平,而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料,是判定法律责任的重要依据。但是,长期以来,由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响,护理记录的内容不规范,护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下,供同行们参考。

1 护理记录书写的意义

护理记录是医疗护理文件的重要组成部分,它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况,体现了护理工作的内涵,是临床教学科研工作不可缺少的重要资料,具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通,提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力,增强了责任心,提高了护理质量。

2 护理记录书写的内容

2.1 入院评估表 患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史,护理查体和病情观察,阅读门诊病历及检查结果等方式,收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括:(1)患者的一般情况:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。(2)入院诊断,收集资料时间。(3)护理查体:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。(4)生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。(5)病史情况:简要叙述发病过程及院外诊疗情况,入院目的。以上资料要可靠,记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成,即哪一班来的患者,由当班护士完成。

2.2 护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分,护理记录过程体现出动态变化,即以PIO方式记录。P-problem(问题),I-intervention(措施),O-outcome(结果)。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体,更便于记录,书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出,而是体现到护理病程的记录当中,具体以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。(2)记录实验室检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤;操作中患者的情况,操作者签名。(3)临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。(4)强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。(5)患者出院当日或前1日,应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。(6)手术患者前1日应记录患者的术前准备,病情有无变化等;手术当日记录要及时,术后前3天每班至少记录1次,病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术后伤口情况,有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导

出院指导于患者出院前1天写好,一式两份(患者带走一份),针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况,生活习惯,指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。尽量具体化,不要只写原则性的文字,要因人而异,不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项

(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。(2)护理病程记录中,要避免反复多次记录雷同的护理问题,而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段,而不是只执行医嘱。(3)护理记录过程中要体现患者心身方面的变化,并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中。另外,要把护理查房,护理病例讨论,有关患者的护理内容准确记录。(4)护理记录单要前后呼应,即前面有的护理问题,其效果评价,可能是短期的,可能是长期的,要根据情况进行交待其原因。(5)护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合,不能有出入,以免引起法律纠纷。(6)初写护理病历,护士长要统筹安排,合理分工,选择有经验的、高年资的护师书写,护士长要做好指导,保证病历质量。(7)危重、抢救患者的护理病程随时记录,普通患者根据情况记录。一级护理每天记录,二级护理2~3天记录,三级护理3~5天记录。

5 护理记录存在的问题及对策

5.1 问题

5.1.1 护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。而目前护理记录无全国统一标准,未确定护理频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

5.1.2 护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。如:对腹腔穿刺的患者,护理记录中护士所描述的术中顺利,病情平稳,就不应为护士记录,因为护士并未参与手术,而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

5.1.3 护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强,临时性护理记录不全,护士只是机械地按照有关规定记录,对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记,夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者,在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁,当班护士未做护理记录,只口头交待给下一班的护士,而在下一班患者突发呕血,这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷,很可能造成不必要的医疗纠纷。

5.1.4 护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象,护士忙于治疗,顾不及对患者病情的观察和病历的书写,所以护理记录少记甚至没记,致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性,特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果,有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录,没有按照具体的情况连续记录。

5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护,造成这种现象的原因:一是护士的业务水平低,找不到护理的重点;二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察;三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出病种差异和个体差异。

5.2 对策

5.2.1 增强护理人员法律意识,提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后,对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求,迫切需要提高护士各方面的素质,应鼓励护士参加各种形式的学习,提高自己的水平,要求护士在书写护理记录时一定要实事求是,加强护士的法律知识学习,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立起医疗纠纷重在防范的观念。

5.2.2 规范管理,切实做好护理记录 相对固定管床护士,使每个患者都有自己固定的管床护士,管床护士负责书写阶段性日常护理记录,值班护士负责书写临时性护理记录。

5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触,以全面系统地收集患者的资料,总结性地记录护理记录。

5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录,充分体现因人施护、因需施护的护理记录。

5.2.5 加强业务学习,提高护士自身素质 长期以来,护理队伍层次高低不一,知识结构不合理,大多数以中专水平为主,知识面较窄,沟通交流障碍,以至于不能满足患者及家属的健康需求,所以,护士进行继续再教育的学习尤为重要,除了有丰富的专业基础知识外,还必须掌握相关的人文学科知识,提高自身素质,为患者提供高质量的护理。

5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查,以保证护理记录的书写质量。

总之,护理记录是整体护理工作的精髓,最能体现护理工作质量及护理工作的价值,必须认真记录。

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